Лечение и обследование

В течение длительного времени после заражения ВИЧ многие люди чувствуют себя здоровыми. Тем не менее, диагноз «ВИЧ-инфекция» – это повод серьёзно задуматься о сохранении своего здоровья. Благодаря достижениям медицины последних лет, можно отсрочить развитие опасных для жизни заболеваний, на длительный срок сохранить привычное качество жизни, снизить риск передачи инфекции от матери к ребёнку.

Но для того, чтобы всё это удалось, вы должны понимать, что очень многое зависит от вас.

Даже при отсутствии симптомов заболевания, при ВИЧ-инфекции начинается поражение иммунной системы. Поэтому даже при хорошем самочувствии вы можете нуждаться в начале противовирусного лечения.

Для того чтобы начать своевременное лечение, необходимо 2 раза в год проходить осмотр у своего лечащего врача. Перед визитом к врачу полезно заранее обдумать, что изменилось в состоянии вашего здоровья. Не стесняйтесь спрашивать врача о том, что вас волнует.

Что надо знать о лечении и анализах?

При первом обращении к врачу, вы должны пройти углублённое обследование. Исследуется кровь (общий анализ крови, полный биохимический анализ крови, УМСС), исследуется иммунный статус организма (иммунограмма), определяется наличие в организме возбудителей вирусного гепатита, токсоплазмоза, герпеса, цитомегаловирусной инфекции и др. При необходимости делается повторный анализ на ВИЧ. Людям, состоящим на диспансерном учёте, раз в полгода проводится исследование крови (общий анализ крови, полный биохимический анализ крови, УМСС, иммунограмма).

Всем людям, живущим с ВИЧ, необходимо 2 раза в год обследоваться у фтизиатра (делать флюорографию и реакцию Манту). Женщинам нужно 2 раза в год посещать гинеколога. При необходимости назначаются консультации других специалистов (дерматовенеролога, хирурга, гематолога и др.). Стоматолога также необходимо посещать 2 раза в год.

При возникновении эмоционального дискомфорта и психотравмирующих ситуаций нужно обращаться к психологу. Позитивный психологический настрой вместе с достаточной информированностью о состоянии своего здоровья – очень важная составляющая успешного лечения ВИЧ-инфекции и продления привычного качества жизни. Большое значение имеет установление доверительных взаимоотношений со своим врачом.

Когда можно начинать комбинированную терапию.

Есть определенные показания для начала комбинированной терапии. Ее следует начинать:

— при появлении симптомов болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от показателей вирусной нагрузки и числа СD4+ лимфоцитов;

— если ВИЧ-инфекция протекает в бессимптомной форме, то при возрастании вирусной нагрузки свыше 10 тысяч вирусов в 1 мм³ или при снижении количества СD4+ лимфоцитов ниже 400-350 клеток в 1 мм³.

Лекарственные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции применяются противовирусные препараты, а также препараты для лечения и профилактики сопутствующих (оппортунистических) заболеваний. Противовирусные (антиретровирусные) лекарства (ВИЧ-ингибиторы) восстанавливают здоровье и на много лет продлевают жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией. Назначить антиретровирусную терапию (АРВТ) может только квалифицированный специалист. Врач поможет подобрать оптимальное сочетание препаратов, обсудить возможные побочные эффекты, дать рекомендации о времени приёма препаратов.

Что такое резистентность?

При длительном или нерегулярном приеме антиретровирусных препаратов вирус становится нечувствительным к ним, в связи с чем эффективность лечения резко снижается. Это состояние называют устойчивостью, или резистентностью ВИЧ. Резистентность означает, что вирус в процессе размножения несколько изменил свою генетическую структуру (мутировал) и стал нечувствительным к препарату.

В настоящее время применяется так называемая комбинированная терапия. Суть её состоит в том, что для лечения ВИЧ инфекции применяется несколько ВИЧ-ингибиторов. Преимущество комбинированной терапии заключается именно в том, что ВИЧ длительное время не становится резистентным. Это происходит по следующим причинам: если ВИЧ становится резистентным к одному из препаратов, на него действует другой и подавляет его жизнедеятельность. При использовании двух или трех различных препаратов выше вероятность того, что дольше сохранится их эффективность. Тем не менее, резистентность может развиться и при комбинированной терапии (чаще всего это происходит, если пациент нарушает рекомендации врача по приему лекарств).

Основные противоретровирусные препараты

1.Ингибиторы обратной транскриптазы, фермента, при помощи которого вирус встраивает в клетку-мишень свой генетический аппарат.

1.1.Нуклеозидные аналоги.

Азидотимидин (АЗТ, Зидовудин, Тимазид, Ретровир)

Форма выпуска — капсулы по 100 мг.

Правила приема: по 200 мг (2 таблетки, капсулы) 3 раза в день.

Побочные действия: анемия (малокровие), лейкопения (снижение количества белых кровяных телец) и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) развиваются после длительного приема лекарства. Не исключены также тошнота, рвота, мышечные боли, мышечная слабость, бессонница. Однако если они и появляются, то обычно проходят в течение нескольких недель после начала лечения. Известно, что азидотимидин предупреждает снижение интеллекта при СПИДе.

Фосфазид (Ф-АЗТ, Никавир)

Форма выпуска: таблетки по 200мг.

Правила приёма: по 1 таблетке 3 раза в день. Является фосфорилированным аналогом азидотимидина.

По сравнению с азидотимидином менее токсичен, имеет меньше побочных эффектов. Может применяться при непереносимости азидотимидина и при развитии резистентности к нему.

Не применяется совместно с азидотимидином и ставудином, так как эти препараты взаимно снижают эффективность друг друга.

Ставудин (d4T,Зерит)

Форма выпуска: капсулы по 30 и 40 мг.

Правила приема: 1 капсула 2 раза в день (дозировка в зависимости от веса пациента).

Побочное действие: нейропатия. Известно, что ставудин хорошо проникает в центральную нервную систему и предупреждает снижение интеллекта при СПИДе. В связи с таким побочным действием, как нейропатия, не рекомендуется применять в комбинации с зальцитабином. Обычно хорошо сочетается с диданозином.

Диданозин (ddI,Видекс)

Форма выпуска: таблетки по 100 мг.

Правила приема: 1 или 2 раза в день. Дозировка в зависимости от веса пациента. Диданозин принимают на пустой желудок. Выпускается в виде таблеток, которые нужно разжевывать. Если вам неприятно разжевывать таблетки, можно их размельчить и растворить в яблочном соке в течение 10 минут. Так как диданозин содержит буферное средство, снижающее желудочную кислотность, его можно принимать одновременно с другими лекарственными средствами. Побочное действие: нейропатия, воспаление поджелу-дочной железы, жалобы на боли в желудке или кишечнике.

В связи с побочным действием диданозина его лучше не принимать в комбинации с зальцитабином.

Зальцитабин (ddC,Хивид)

Форма выпуска: таблетки по 750 мг.

Правила приема: 1 таблетка 3 раза в день.

Побочное действие: нейропатия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, боли в желудке или кишечнике. Зальцитабин лучше не применять в комбинации со ставудином.

Ламивудин (ЗТС, Эпивир)

Форма выпуска: таблетки по 150 мг.

Правила приема: 2 раза в день.

Побочные эффекты довольно редки: головная боль, усталость, тошнота, рвота и диарея.

Абакавир (АВС, Зиаген)

Форма выпуска: таблетки по 300 мг.

Правила приема: по 1 таблетке 2 раза в день. Абакавир намного сильнее, чем азидотимидин. По всей вероятности, это лекарство также проникает в головной мозг и может препятствовать снижению интеллекта.

Значимые побочные явления: головная боль, высыпания на коже, тошнота.

Комбивир (АЗТ+ЗТС) См соответствующие препараты.

1.2.Ненуклеозидные аналоги

Ифавиренц (EFV,Стокрин)

Форма выпуска: капсулы по 200 мг.

Правила приема: по 1 капсуле 3 раза в день.

Побочное действие: сыпь, головокружения (проходят через две недели после начала терапии).

Невирапин (NVP,Вирамун)

Форма выпуска: таблетки по 200 мг.

Правила приема: 1 таблетка 2 раза в день (в течение первых двух недель применяется 1 раз в день, далее 2 раза в день).

Побочное действие: высыпания на коже. Иногда могут быть настолько сильными, что приходится отказаться от препарата. Обычно этот побочный эффект проявляется через две недели после начала лечения.

2. Ингибиторы протеазы, фермента, при помощи которого происходит активизация новых вирусов

Саквинавир (SQV,Фортоваза)

Форма выпуска: капсулы по 200 мг.

Правила приема: по 6 капсул 3 раза в день (в комбинации с ритонавиром — 2 раза в день). Для лучшего всасывания в организме препарат нужно принимать с жирной пищей: оливковым маслом, взбитыми сливками, жирным сыром. Этот препарат достаточно быстро всасывается в кишечнике и быстро выводится из организма. Саквинавир рекомендуется принимать в комбинации с ритонавиром.

Индинавир (IDV,Криксиван)

Правила приема: по 2 капсулы каждые 8 часов. Лекарство принимается на пустой желудок или во время еды с условием, что это не жирная и не калорийная пища. Рекомендация «на пустой желудок» означает, что препарат следует принять за два часа до еды или спустя час после нее. Если это почему-либо не получается, можно перед приемом лекарства съесть что-то очень легкое, например, крекер или яблоко. Чтобы уменьшить вероятность развития болезни, лекарство нужно запивать полным стаканом воды. В сутки следует выпивать дополнительно по меньшей мере 1,5 литра жидкости, особенно в жару или при физических нагрузках. Сок грейпфрута должен быть исключен из рациона, так как он снижает действие индннавира. Индинавир и диданозин необходимо принимать с разрывом в один час.

Побочные явления: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, мочекаменная болезнь.

Нельфинавир (NFV,Вирасепт)

Форма выпуска: таблетки по 250 мг.

Правила приема: по 3 таблетки 3 раза в день. Для улучшения действия нельфинавира его лучше принимать во время еды.

Побочные действия: диарея, которая обычно проходит после первого месяца лечения (ее также можно устранить приемом лекарств против диареи, например имодиума).

Ритонавир (RTV,Норвир)

Форма выпуска: капсулы по 100 мг и раствор.

Правила приема: по 6 капсул 2 раза в день, лучше во время приема пищи.

Побочные действия: чувство усталости, металлический привкус во рту, диарея, тошнота, рвота. Пища играет важную роль в снижении побочного действия. Экспериментируйте с пищей, которая вам нравится и которую вы хорошо переносите. Если все же начнется рвота (препарат уже через два часа находится в кишечнике), вам не нужно принимать дополнительную дозу. Для того чтобы уменьшить побочные явления, ритонавир лучше принимать по возрастающей схеме в течение двух недель.

Калетра (Лопинавир +RTV, АВТ-378г)

Форма выпуска: капсулы 13333 мг.

Правила приёма: по 3 капсулы 2 раза в день, принимать с едой.

Побочные действия: см. ритонавир.

Что надо знать о лечении и анализах?

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная АРТ, успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Задачи обследования при постановке на диспансерный учёт по поводу ВИЧ-инфекции включают: подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции; определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции; выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний; проведение диагностики, лечения и профилактики вторичных заболеваний; выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости дообследования и лечения.

Лабораторные:

1. Общий анализ крови;
2. Полный биохимический анализ крови;
3. Иммунограмма (иммунный статус);
4. Вирусная нагрузка ВИЧ;
5. Общий анализ мочи;
6. РМП;
7. РПГА (Treponema pallidum);
8. ИФА(кровь) Treponema pallidum;
9. ИФА(кровь)маркёры вирусных гепатитов В, С;
10. ИФА(кровь) маркёры токсоплазмоза, герпеса, цитомегаловирусной инфекции;

Инструментальные:

1. Электрокардиограмма;
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
3. Рентгенография органов грудной клетки;

Заключение узких специалистов:

1. Невролог;
2. Офтальмолог;
3. Дерматовенеролог;
4. Отоларинголог;
5. Гинеколог (для женщин);
6. Стоматолог;
7. Психиатр-нарколог;
8. Терапевт;

При возникновении эмоционального дискомфорта и психотравмирующих ситуаций нужно обращаться к психологу. Позитивный психологический настрой вместе с достаточной информированностью о состоянии своего здоровья – очень важная составляющая успешного лечения ВИЧ-инфекции и продления привычного качества жизни. Большое значение имеет установление доверительных взаимоотношений со своим врачом.

После прохождения углублённого обследования необходимо обратиться на приём к врачу-инфекционисту для выявления показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний, лечения вторичных заболеваний при их наличии, а также назначения схемы АРТ с учётом сопутствующих заболеваний.

Пациенты имеют возможность проходить обследования необходимые для решения о начале и выборе АРТ в медицинских организациях по месту жительства с последующим предоставлением медицинской документации в СПИД-центр при личном обращении или посредством направления «Старт (обоснование назначения) антиретровирусной терапии» из медицинской организации в установленном порядке.

Когда можно начинать антиретровирусную терапию?

Подтверждённый диагноз ВИЧ-инфекции есть 100% показание к назначению АРТ.

Что такое антиретровирусная терапия?

Антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет размножение вируса в организме пациента.

Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.

Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6 – 9 месяцев.

Что такое резистентность?

В основе АРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях его размножения, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии, вирус иммунодефицита характеризуется высокой способностью к мутациям – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои копии и мутации.

«Самосовершенствование» позволяет ему выработать устойчивость (резистентность) к какому-либо препарату, особенно если пациент игнорирует назначения врача или по незнанию пропустил терапию. В этом случае эффективность лечения резко снижается и не дает никакого результата. К тому же, высокая резистентность вируса приводит к появлению новых штаммов, которые уже изначально устойчивы к терапии.

Мутагенность, резистентность, появление новых штаммов, способность к быстрому размножению – вирус ВИЧ пытается «выжить любой ценой». Поэтому прием всего 1 препарата не может подавлять их активность и сдерживать развитие инфекции. Для решения этой проблемы специалисты постоянно разрабатывают эффективные схемы АРТ, которые необходимо принимать с соблюдением четкого графика.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

1. Лекарства принимаются в строго определенное время!
2. Пропускать приём препаратов нельзя!
3. Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
4. Схему, режим приема и дозу препарата назначает только врач, имеющий опыт и специальное образование по работе с АРТ и ВИЧ-инфицированными пациентами.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекартсва или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Какие лекарства используют при лечении ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и действующее вещество.

Класс препарата	Принцип действия	Действующее вещество
Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы	Подавляют обратную транскриптазу — фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций	Lamivudini Tenofoviri Abacaviri Zidovudini Emtricitabini Phosphazidi Tenofoviri alaphenamidi
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы	Воздействуют на обратную транскриптазу	Nevirapini Efavirenzi Elsulfavirini Etraverini Doravirini
Ингибиторы протеазы	Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма	Darunaviri Ritonaviri Atazanаviri Lopinaviri
Ингибиторы интегразы	Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени	Bictegraviri Elvitegraviri Dolutegraviri Raltegraviri
Ингибиторы рецепторов CXCR4 и CCR5	Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень	Maraviroс
Ингибиторы слияния	Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень	Fostemsaviri

* Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.