С проблемами сталкиваются все, а справляются сильнейшие — большое интервью для «Медицинской газеты».
Более чем тридцатилетняя история противодействия ВИЧ-инфекции в нашей стране — это сплошное преодоление препятствий. Службе СПИД постоянно чего-то не хватало: внимания властей, финансирования для обеспечения пациентов дорогостоящей терапии, понимания и сотрудничества со стороны системы здравоохранения, а также адекватного отношения общества, что выражается, с одной стороны, в недооценке опасности вируса, а с другой, в стигматизации инфицированных людей.
И вот новая напасть — эпидемия коронавирусной инфекции, из-за которой временно приостановлено оказание плановой медицинской помощи по большинству профилей, чтобы минимизировать посещение людьми лечебных учреждений. Смогла ли служба ВИЧ/СПИД адаптироваться к этим условиям, чтобы не оставить без внимания свою категорию пациентов, для которых отсрочка терапии на несколько месяцев может оказаться фатальной?
Об успешном региональном опыте решения этой и других непростых задач мы говорим с главным врачом Иркутского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, главным специалистом-экспертом по ВИЧ-инфекции в Иркутской области Юлией Плотниковой.
— Юлия Кимовна, каждая территория принимала управленческие решения самостоятельно, исходя из эпидситуации по COVID-19 и тех ограничений, которые вводились местными властями. Как переформатировал свою работу ваш Центр?
— Начну с того, что прекратить приём пациентов в принципе и закрыть Центр СПИД на неопределённое время мы точно не можем. Поэтому первое, что сделали — ввели ограничения на посещение Центра для наиболее уязвимых категорий ВИЧ-инфицированных. Это пациенты, которые не получают антиретровирусную терапию (АРТ) или начали её не так давно, и у них не сформована состоятельная иммунная защита. Сюда же относятся беременные женщины, дети и маломобильные пациенты, пациенты старше 65 лет. Для этих категорий людей, живущих с ВИЧ, мы ограничили посещение центра.
Мы сформировали мобильные бригады, которые по графику посещают пациентов на дому в пределах черты города. Такой же формат работы с учетом ограничений должен быть введен и в других муниципальных образованиях. В состав бригады входят инфекционист, педиатр, психолог, специалист по социальной работе и медсестра. Врач консультирует, медсестра проводит забор крови для исследования, специалист по социальной работе делает свою работу. Но главное — пациенту привозят на дом набор препаратов для терапии. Таким образом, необходимости приезжать в Центр СПИД у них нет. Мы начали это ещё с апреля, то есть с первого эпидемиологического подъема COVID-19, и за прошедшие месяцы посетили больше тысячи человек.
Остальные немногочисленные категории пациентов продолжают посещать Центр СПИД, в котором особое внимание уделяется как безопасности пациентов, так и персонала. Это для нас безусловно в приоритете.
— Знаю, что лабораторная служба Центра СПИД активно задействована в проведении исследований на коронавирус. Как вы справляетесь с возросшей нагрузкой, учитывая, что объём исследований на ВИЧ, скорее всего, за эти месяцы не уменьшился?
— Действительно, поскольку мы традиционно работаем со всеми социально значимыми инфекциями, коронавирусная тоже стала «нашей». В Иркутской области лабораторная служба Центра СПИД оказалась наиболее подготовленной к работе с этим вирусом: в апреле мы начали принимать на исследование первые образцы биоматериала, а уже в мае стали референс-центром по лабораторной диагностике COVID-19.
Весной губернатор Иркутской области Игорь Иванович Кобзев посетил в Центр СПИД и нашу лабораторию. Он принял решение выделить дополнительное финансирование для закупки ещё одной технологической линии, в которую входят три вида лабораторных приборов. Это роботизированное оборудование, работа с которым предполагает минимум участия человека, соответственно, максимальную достоверность результатов.
Таким образом, сегодня у нас работают две линии — одна ковидная, вторая — по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям, для всех иных инфекций. Мы продолжаем выполнять государственное задание по нашему основному направлению. В настоящее время мы выполняем в сутки до 1500 исследований на коронавирус, с 15 декабря выйдем на 1600. В общей сложности в Иркутской области сейчас проводится в сутки до девяти тысяч ПЦР-тестирований на COVID-19, но уже к концу декабря, согласно указа губернатора, это объём должен увеличиться до 16,5 тысяч исследований в сутки.
— Что касается сочетанной инфекции ВИЧ-коронавирус: есть ли в регионе такие случаи, и каковы, по вашим наблюдениям, особенности течения заболевания у данной группы больных?
— В Иркутской области уже более тысячи случаев коинфекции «ВИЧ плюс COVID-19» . Мы ожидали, что у этой категории заболевших коронавирусная инфекция будет протекать иначе, чем у людей без ВИЧ-инфекции. Но всё оказалось не совсем так, как предполагалось. Проанализировав каждый такой случай, мы сделали вывод, что тяжело болеют COVID-19 те ВИЧ-положительные люди, кто не находится на антиретровирусной терапии, то есть пациенты с выраженной иммунодепрессией. У тех наших пациентов, которые находятся на АРТ и имеют неопределяемую вирусную нагрузку, мы не видим разницы в течении коронавирусной инфекции по сравнению с другими людьми.
— А те схемы лечения, которые обозначены в Методических рекомендациях Минздрава России по ведению пациентов с COVID-19, по вашему мнению, полностью адаптированы для людей с ВИЧ-инфекцией?
— Авторы методических рекомендаций не могли составить схемы лечения для каждой категории хронических больных. Под каждую хроническую патологию схемы лечения должны быть адаптированы с учетом клинической ситуации и межлекарственных взаимодействий на основании научных данных, имеющихся в открытых источниках.
Мы располагаем и руководствуемся таблицами межлекарственного взаимодействия и данными авторитетных гайдлайнов (EACS Guidlines v. 10.11, Liverpool HIV Interactions и др.). Почему это важно? Как специалисты в области ВИЧ-инфекции, понимаем, что ряд препаратов, рекомендованных для лечения коронавирусной инфекции, особенно антикоагулянты, несовместимы с определёнными «нашими» схемами терапии. Поэтому, если COVID-19 диагностирован у кого-то из ВИЧ-инфицированных, мы по запросу консультируем такого больного, учитываем особенности, даем свои рекомендации и помогаем подобрать оптимальную схему коронавирусной терапии с учетом ограничений.
Межлекарственное взаимодействие принципиально важно учитывать, так как пренебрежение им повышает риски не только в плане ближайшего прогноза у пациента, но и в плане формирования резистентных штаммов возбудителей инфекций.
— Перейдём от коронавируса собственно к ВИЧ-инфекции. Недавно на одной из конференций руководитель Центра СПИД Башкирии посетовал на то, что люди из групп риска по ВИЧ-инфекции остаются не охваченными диагностикой и лечением в значительной мере из-за того, что врачи не могут до них достучаться, так как не имеют опыта работы в социальных сетях и месседжерах. Он призвал задействовать НКО и профессиональных маркетологов, как помощников службы СПИД. Как вы в Иркутской области решаете этот вопрос?
Уязвимыми группами населения мы занимаемся прицельно и профессионально. Чтобы вести информационную работу в СМИ и социальных сетях, по согласованию с региональным Минздравом в штатное расписание были введены специалисты с профильным журналистским и PR-образованием. Интернет-медиа и социальные сети — это сегодня «наше всё», оттуда черпают информацию и благополучные граждане, и люди из групп риска. Эффективность этой работы мы видим по отклику аудитории, по их вопросам в директ в социальных сетях и на анонимном форуме на нашем сайте, а также по растущему числу участников наших профилактических акций. Люди перестали воспринимать тему «ВИЧ-инфекция» с брезгливостью и страхом, они сотнями приходят в нашу мобильную лабораторию, мы видим запрос с их стороны. Недавно были подведены итоги акции Министерства здравоохранения Российской Федерации «Тест на ВИЧ: Экспедиция 2020». По итогам проекта наш регион занял первое место по количеству протестированных людей в стране — 1886 человек. Это одна из лучших иллюстраций интереса к подобным акциям.
С некоммерческими организациями мы также очень тесно сотрудничаем. Но поскольку в НКО, как правило, работают не профильные специалисты, а просто энтузиасты — и за это им большое спасибо! — их деятельность надо координировать, чтобы информация, которую они доносят до людей, была объективной, достоверной и научно подкрепленной — мы всегда с ними на связи. Наш центр выделил для НКО помещение, и здесь они проводят встречи с ВИЧ-инфицированными по принципу «равный обучает равного», сопровождают людей из групп риска по кабинетам врачей, по так называемому «зелёному коридору», то есть приоритетно, вне очереди. Те, кого мы называемым уязвимыми (потребители инъекционных наркотиков, люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией, работники коммерческого секса) — люди сложные, они не хотят и не могут ждать, поэтому мы для них создали максимально комфортные условия для получения медицинских услуг и консультирования.
Одним словом то, о чём говорит мой коллега из Башкирии, не обязательно требует федерального вмешательства. Для решения федеральных задач иногда хватает управленческих решений на местах, всегда можно найти эффективный путь.
— Не так давно в структуре Иркутского центра СПИД появилось отделение материнства и детства. Насколько я знаю, оно одно из немногих в России.
С начала эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области родилось много детей. Сегодня на учете в Иркутском областном центре СПИД их 671 пациент в возрасте от нуля до 18 лет. Будущее поколение страны в фокусе внимания государства и врачей, для нас дети и подростки являются безусловным приоритетом. Об этом свидетельствует ряд федеральных документов самого высокого уровня.
В настоящее время мы планируем разработку и внедрение в нашем регионе специальных отдельных программ по лекарственному обеспечению детей современными безопасными и высокоэффективными препаратами. Мы считаем крайне важным удобство приема препаратов для детей, поскольку терапия — пожизненная, и приверженность к ней должна быть очень высокой. Именно потому критически важно удобство приема. Наряду с разными схемами терапии есть препараты в одной таблетке (3 в 1), что очень значимо для детей и подростков. Сегодня на такой терапии уже находятся 125 детей, которые состоят на учете в центре. Нам важна долгосрочная эффективность этой терапии, обеспечивающая длительную и качественную жизнь ребенка и его будущее.
Когда мы создавали отделение, то взяли пример с аналогичного отделения в Санкт-Петербургском Центре СПИД. Работа строится по принципу мультидисциплинарной команды. В отделении материнства и детства с пациентами работают педиатры, инфекционисты, акушер-гинеколог, который занимается, в том числе, репродуктивным здоровьем подростков. Здесь же ведут консультирование медицинские психологи и специалисты по социальной работе. На базе отделения мы создали уникальное коммуникативное пространство «Открытый мир» — оно совершенно не похоже на стандартную больницу.
В наше отделение мы пригласили художников, которые расписали стены цветами, пейзажами разных времён года, и стены ожили. Теперь дети, которые приходят в Центр СПИД, могут общаться со специалистами спокойно, без страха и стресса. В «Открытом мире» для них установлены интерактивные информационные доски, развивающие игры, с ними занимаются клинические психологи.
Но главная цель, ради которой мы эту комнату создавали – в этом комфортном пространстве происходит раскрытие диагноза и его принятие. Это очень важное событие в жизни ребёнка. Дети с ВИЧ, как правило, инфицированы перинатально. Они вынуждены с этой болезнью жить, им постоянно дают какие-то лекарства, и в определённом возрасте кто-то должен объяснить ребёнку, что это за лекарства и что за болезнь.
Когда это нужно делать? Прежде мы делали это в 12-13 лет, но британские коллеги провели для нас семинары и поделились опытом, рассказали, что правильнее раскрывать диагноз в 8-9 лет, чтобы ребёнок наиболее гармонично встроился во взрослую жизнь с осознанием своего заболевания и степенью ответственности за своё здоровье и здоровье других людей, с которыми ему придётся контактировать. Мы проверили это на практике и убедились: в 8-9 лет ребёнок вполне способен понять сказанное врачом и самое главное — в этом возрасте он легче воспринимает неприятную информацию.
Хочу упомянуть ещё один важный аспект работы с этой группой ВИЧ-положительных людей. В этом году мы поставили перед собой задачу микроэлиминации хронического вирусного гепатита С у детей. Современные препараты была поставлена в рамках утвержденной заявки. В Иркутской области 15 подростков в возрасте от 12 до 18 лет с коинфекцией ВИЧ-гепатит С, и на сегодняшний день мы полностью вылечили от гепатита их всех. И не менее значимый результат этой терапии — уровень самостигматизации у этих ребят снижается, они чувствуют себя более уверенно и более того, высказывают надежду, что в скором времени и ВИЧ можно будет полностью излечивать.
— Год назад, когда мы впервые написали об иркутском Центре СПИД, казалось, что больше того, что здесь уже реализовано, придумать сложно. Но в этом году вы вновь удивили профессиональное сообщество новыми идеями и достижениями. Надо думать, и на этом не остановитесь?
— Конечно, не остановимся. И хотя этот год существенно осложнил всем жизнь, в то же время COVID-19 преподнёс системам здравоохранения всех стран целый ряд важных уроков. Сегодня все поняли, насколько значимая и хрупкая ценность — здоровье. Контроль иммунной системы — предмет наших ежедневных исследований. И теперь он играет важную роль не только для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Подготовила Елена БУШ, обозреватель «Медицинская Газета»