В начале марта состоялся экспертный совет на тему «Антиретровирусная терапия у детей и подростков в России». В мероприятии приняли участие российские эксперты в области лечения ВИЧ-инфекции и сотрудники региональных центров СПИД. Совет прошел под председательством Евгения Воронина, главного внештатного детского специалиста по проблемам ВИЧ-инфекции Минздрава России, руководителя Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей, д.м.н., профессора.
Цель прошедшего мероприятия: обсудить текущую ситуацию с организацией медицинской помощи детям с ВИЧ и получить совет экспертов по терапии комбинированными препаратами ВИЧ-инфекции у детей в России.
Евгений Воронин подчеркнул, что дети и подростки — будущее нашей страны, и потому они находятся в фокусе особого внимания, и потому их здоровье и благополучие всегда должно быть в приоритете у врачей. Тем более, что сейчас в России целеопределяющий период — «десятилетие детства»
Доклад о терапии для детей в одной таблетке и опыте реализации такого проекта на территории Иркутской области представила главный врач нашего центра Юлия Кимовна Плотникова, главный внештатный детский специалист Минздрава России по СФО.
Представляем вашему вниманию основные тезисы доклада:
Сама сложная категория для терапии среди детей от 0 до 18 лет, это подростки. Подростки в нашем понимании — это дети с 12 до 18, но с точки зрения ВОЗ: с 10 до 18, поэтому всю аналитику сейчас мы собираем о подростках с 10 до 18 лет.
Замечу, что это самая сложная категория, не только у нас, но и в целом в России, и во всем мире. Это единственная категория, в которой не снижается летальность. Только в этой категории остается самый низкий охват терапии, потому что у подростков сильно страдает приверженность. Почему так получается?
Пока ребенок маленький, ему дают таблетки опекуны, родители, бабушки и дедушки, в 10 лет он становится уже как будто бы самостоятельным, много времени находится вне дома. Потом, поступает в вуз, ссуз, в спортивные секции и еще более отдаляется от контроля старших, его уровень самодисциплины и отвественности еще не так высок. Допустим, подростку нужно принять таблетку, например днем, он этого не делает, а проконтролировать никто не может. Этим объясняется, почему имеют место большие риски снижения приверженности, отсюда следует и негативный риск на конечный результат, вирусологические прорывы, отсутствие вирусной супрессии и прогнозируемый рост резистентности в этой группе.
Например, 8 детей из нашего центра консультированы в Республиканской больнице города Санкт-Петербурга как раз по этим причинам, и они сейчас идут на совершенно особых, резервных схемах. И если они будут пропускать терапию и дальше, то будет сложно для них подобрать новую схему, и терапия станет неэффективной. Когда у нас, у врачей, заканчивается арсенал лекарственных средств, которые можно предложить пациенту, чтобы терапия была эффективной, это достаточно серьезная ситуация.
Поэтому, повторюсь, главное для подростков — приверженность. Успех терапии, как мы знаем, зависит от трех позиций: эффективность, безопасность, и третье – немаловажное, это удобство приема. Эффективность и безопасность в нашем случае всегда становится во главу угла, а удобство становится второстепенным, что не совсем корректно, особенно, когда мы речь идет о терапии подростков.
Для подростков это принципиально важный аспект, потому что если терапию принимать неудобно, они начинают ее пропускать, и возникают все те проблемы с приверженностью, о которых мы говорим. Именно поэтому нам очень важно переводить подростков на удобные для них схемы и режимы терапии.
Безусловно, самой удобной является фиксированная комбинация доз: прием всей схемы в одной таблетке. Такая возможность и такие препараты (три в одном) появились в арсенале у врачей с 2018 года. Эта терапия принимается один раз в день, и это безусловно очень удобно и облегчает жизнь пациента при сохранении уровня эффективности.
С учетом клинической ситуации, иммунологического статуса, уровня вирусной нагрузки, мы этих подростков переводим на эту одну таблетку. Приоритетно мы переводили на одну таблетку тех, кто уже имел хорошую приверженность, как поощрение. С 2020 года в новых клинических рекомендациях, эта схема введена в первую линию терапии, и это плюс. Раньше она была во второй линии, и мы не могли с нее начинать, только со временем переводили на нее тех, кто демонстрировал приверженность. Сейчас, поскольку это вошло в первую линию, как альтернативная схема, мы можем для «наивных», нелеченых ранее молодых пациентов также назначать схему из одной таблетки. Разумеется, это обосновано иммунологическим, клиническим состоянием и вирусологическим статусом.
С 2021 года в России появляются возможности применения комбинированных препаратов расширяются и появляются новые решения, на которые мы возлагаем большие надежды. Раньше у нас была комбинация, которую назначали с 12 лет, а новая комбинация кобицистата, тенофовира алафенамида, элвитегравира и эмтрицитабина (торговое название «Генвоя»), доступна уже детям с 6 лет. Мы ее очень ждем и надеемся, что она спасет ситуацию и поможет улучшить приверженность и достигнуть лучшего эффекта для наших детей. Это современный препарат нового поколения, который применяет весь мир.
В нашем центре приверженности в частности и детям в целом уделяется особой внимание. Мы реализуем мультидисциплинарный подход. Для этого у нас создано специальное отделение материнства и детства, максимально комфортное и красивое. С нашими детьми и подростками работают психологи, и при назначении терапии, и при ее проведении. У них есть стандарты, опросники для мониторинга эффективности и приверженности терапии. Эти опросники занесены в новые рекомендации, которые вышли в 2020 году. Их ключевая идея: терапия должна быть с фиксированной комбинацией доз, для того, чтобы уменьшить бремя пожизненной терапии.
Наши медицинские психологи отмечают у пациентов, которые принимают терапию в одной таблетке, снижение тревожности и улучшение социальной адаптации. Дети больше общаются со сверстниками, ходят в секции и кружки. Снижение кратности приема таблеток решает очень многие их жизненные обстоятельства. Они не переживают, что это надо делать на глазах других, что надо что-то достать и выпить. Они меньше об этом думают, они становятся свободнее и счастливее и в таком социально адаптированном состоянии входят во взрослую жизнь.
